民政部关于加强全国社区管理和服务创新实验区工作的意见
民政部
民政部关于加强全国社区管理和服务创新实验区工作的意见
民发〔2013〕13号
各省、自治区、直辖市民政厅（局），各计划单列市民政局，新疆生产建设兵团民政局：
自中央作出加强和创新社会管理的重大决策以来，民政部先后确认了一批全国社区管理和服务创新实验区（以下简称实验区），围绕创新社区管理体制、丰富社区自治形式、完善社区服务制度、优化社区服务手段等领域进行了积极探索，在夯实基层、做实社区方面积累了初步经验，推动社区建设不断向深度和广度拓展。党的十八大作出了完善基层民主制度、加强基层社会管理和服务体系建设的战略部署，为深化社区管理体制改革和服务机制创新提供了发展机遇，为提升实验区的创新能力和示范作用提出了更高要求。经研究，现就做好新形势下的实验区工作提出如下意见。
一、明确指导思想
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，贯彻党的十八大精神，紧扣“推进社区治理，增强社区自治和服务功能”主题，创新体制机制、拓展理论实践、完善制度规范，围绕社区治理多元化、社区自治法制化和社区服务标准化等重点领域攻坚克难，促进基层社会服务管理水平的全面提高。
二、把握基本原则
（一）坚持创新引领、示范带动。准确把握加快社会体制改革的总体要求，积极借鉴国内外社区发展的科学经验，着力破除制约社区服务管理的认识误区和制度障碍，形成理论创新、实践创新和制度创新的示范成果。
（二）坚持以人为本、问需于民。尊重社区居民的首创精神，从居民群众需求出发确定创新方向，以社区居民满意与否作为评价创新成效的根本标准，确保全体社区居民从创新实验中共同受益。
（三）坚持统筹规划、重点突破。切实做好地区层面的整体规划和顶层设计，周密制定实验方案和配套政策，力争在社区服务管理的制度设计、体系支撑、政策创制、经费投入等难点问题上有所突破。
（四）坚持因地制宜、形成特色。在深入研究论证的基础上，立足本地实际选择和实施实验项目，使社区服务管理与经济社会发展保持一致，并在条件具备的情况下适度超前，避免脱离实际、一哄而上和贪多求全。
三、拓展创新实践
实验区探索创新的重点内容包括：
（一）提高社区治理水平。转变基层政府职能，加快服务型政府建设，推进基层管理体制改革，探索通过区直管社区或街道“中心制”等方式，实现人力、财力、物力向社区下沉。完善社区治理结构，形成社区党组织领导，社区居委会主导，社区公共服务机构、社区社会组织、业主组织、驻区单位和社区居民多元参与、共同治理的格局。推动“社区、社团、社工”三社联动，建立以社区为平台、社会组织为载体、专业社会工作人才队伍为支撑的运行机制。推行政府购买服务制度，建立公益创投机制，充分发挥社区社会组织作用，引导其他社会组织和专业社会工作人才进入社区。
（二）增强社区自治功能。完善发展社区居民自治的具体制度，稳步提高社区居委会直接选举比例，构建农村进城务工人员融入社区、参与社区管理机制。发展院落（楼宇、门栋）自治、业主自治、社团自治等民主形式，拓宽社区媒体、互联网络、移动设备等参与渠道。加强议事协商，推进基层协商民主实践，健全民情恳谈、社区听证、社区论坛、社区评议等对话机制，建立党代表、人大代表、政协委员联系社区制度。强化权力监督，推进社区党风廉政建设，进一步完善社区党务、居务、财务、服务等信息公开制度，健全社区信息公开目录。
（三）提升社区服务能力。认真落实《社区服务体系建设规划（2011-2015年）》（国办发〔2011〕61号），推进社区综合服务设施建设，扩大社区服务设施网络覆盖，提高社区服务设施使用效率。推动基本公共服务项目对社区居民和农村进城务工人员全覆盖，推进社区志愿服务制度化和社区便民利民服务多样化，建立行政机制、志愿机制和市场机制互联互补的社区服务供给方式。推进社区信息化建设，建立以区（县）管理信息系统为中心，街道和社区综合信息平台为辐射，社区自助终端、个人服务终端为节点的信息网络。实施社区信息化建设运营方式改革，强化政府支持，发挥社会组织作用，引进合格市场主体，建立社区信息化建设多元筹资机制。
（四）创新社区党建工作。健全和优化社区党组织设置，发挥社区党组织的领导核心作用。建立社区党建工作联席会议制度，加大驻社区单位设施开放、人员交流和资金帮扶力度，整合发挥社区公共资源效能。逐步实行社区党组织领导成员直接选举，健全社区党员代表议事制度，探索党内基层民主的多种实现形式。完善社区“两委”议事协调机制，改进社区党组织的工作方式，有效发挥支持社区自治功能。加快推进学习型、服务型、创新型社区党组织建设，建立在职党员到社区报到机制，开展社区党员志愿服务、结对帮扶等活动。
四、强化组织保障
（一）优化实验布局。考虑到社区建设综合性强的特点，实验区主要以市辖区为申报单位，极个别涉及层次高、实施难度大的实验项目，也可以地级市为申报单位。实验区原则上不设名额和数量限制，申报单位应具备一定的工作基础和工作条件，具有较强的创新意识和改革积极性。各省级民政部门应统筹群众意愿、重视程度、保障力度、辐射效应等多方因素，对省内社区管理体制改革和服务体系建设进行整体规划，在充分尊重地方创新取向、充分考虑现实可能性的基础上，科学合理确定实验区的项目布局和申报进度。
（二）完善申报程序。实验区的申报遵循“自主申请、逐级审批、单独确认”的原则，由所在地党委、政府提出申请，报省级民政部门审核，通过后由省级民政部门报民政部审核批复。报民政部的申请材料（纸质版一式3份，同时附电子版光盘）应包括地方申请文件、实验方案和省级审核意见。地方申请文件应阐述申报理由，实验方案应明确实验背景（发展状况、存在问题等）、实验主题（主要目标、基本任务等）、实验内容（具体举措、工作安排等）和实验保障（组织领导、经费投入等）。实验周期一般不超过3年。
（三）落实实施责任。各实验区应根据批复的实验方案，明确领导责任和部门分工、制定实施计划和工作方案、配备工作人员和工作条件，完善政策措施、加大资金投入、强化监督检查，确保各项实验目标和任务有序推进。凡涉及内容变更、进度调整和实验中止等事项，均应报部批准后方可进行。在实验期内，各实验区应按时上报年度实验计划和总结，及时通报工作进展和成效，实事求是地做好实验成果总结、提炼和宣传工作。在实验期末，各实验区应如期提交实验工作终期报告，由民政部组织对实验成果进行验收评审，因特殊情况需要延长实验周期的，须向民政部提交延期申请。
（四）加强工作指导。各省级民政部门要切实加强对本地区实验区工作的组织协调和支持保障。民政部将建立实验区工作的规范管理制度，通过新闻宣传、会议交流、实地考察等方式，交流各地推进创新实验的具体举措、实践成效和群众反响，并适时组织相关领域专家学者和新闻媒体，对成熟经验进行理论提升和宣传推广。同时建立实验区工作的动态管理制度，按照实验方案对创新实验工作进行考核评价和检查验收，切实加强对实验区的跟踪指导和日常管理，形成上下联动、进出平衡的良好局面。
2013年1月15日
关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见
中国保险监督管理委员会
关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见
保监发〔2009〕71号
各保监局、各保险公司：
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：
一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义
（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。
（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。
（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。
二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求
（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。
（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。
三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式
（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。
（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。
在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。
（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。
（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。
四、积极探索参与医疗服务体系建设
（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。
（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。
（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。
五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力
（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。
（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。
（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。
（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。
六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展
（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。
（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。
加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。
中国保险监督管理委员会
二○○九年五月二十七日
