关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》的通知
国家卫生和计划生育委员会办公厅
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
近日，我国部分省份发现人感染H7N9禽流感病例。为指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作，保护人民群众身体健康和生命安全，我委组织专家制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。
附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130403184130605.doc
国家卫生和计划生育委员会办公厅
2013年4月2日
人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
（四）高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一） 一般表现。
患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学检测。
（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。
（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。
2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
治法：清热宣肺
参考处方：
桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。
治法：清肺解毒，扶正固脱
参考处方：
炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩
炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
青岛市旅游管理条例（已废止）
山东省青岛市人大常委会
青岛市旅游管理条例（已废止）
1996年9月25日青岛市第十一届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过 1996年12月14日山东省第八届人民代表大会常务委员会第二十五次会议批准 1996年12月14日青岛市人民代表大会常务委员会公告公布施行
根据2002年5月16日山东省第九届人民代表大会常务委员会第二十八次会议批准的2002年4月17日青岛市第十二届人民代表大会常务委员会第三十三次会议《关于修改〈青岛市旅游管理条例〉的决定》第一次修正
根据2004年5月11日青岛市第十三届人民代表大会常务委员会第十一次会议《关于修改〈青岛市单位内部治安保卫工作条例〉等十九件地方性法规的决定》第二次修正
第一章 总则
第一条 为加强旅游管理,保护和合理开发旅游资源,规范旅游市场秩序,维护旅游者和旅游经营者的合法权益,促进旅游业发展,根据本市具体情况和实际需要,制定本条例。
第二条 本条例所称旅游业,是指利用旅游资源和设施,专门或主要从事招徕、接待旅游者,为旅游者提供交通、游览、住宿、餐饮、购物、文娱等服务的行业。
第三条 凡在本市行政区域内进行旅游资源开发建设、从事旅游经营服务和进行旅游活动的单位和个人,均应遵守本条例。
第四条 各级人民政府应当把旅游业纳入国民经济和社会发展计划,按照国家产业政策,加强旅游基础设施建设,扶植和支持旅游业的发展,扩大旅游业发展规模,提高旅游业整体水平,发挥旅游业在国民经济和社会发展中的重要作用。
第五条 发展旅游业实行社会效益、经济效益和环境效益相统一的方针,发挥本市旅游资源优势,突出地方特色,创建良好的旅游环境和市场秩序,树立文明、健康的旅游风尚。
第六条 市旅游行政主管部门负责本市旅游业的统筹规划、宏观调控、综合协调和监督检查工作。其主要职责是:
（一）贯彻执行旅游等有关法律、法规;
（二）编制旅游业的长期、中期规划和年度计划并组织实施;
（三）负责旅游资源的普查,编制旅游资源保护和开发利用规划,指导、协调和监督旅游资源的保护和开发利用工作;
（四）参与旅游区的控制性规划和修建性详细规划论证工作;
（五）组织指导旅游宣传促销工作,开拓国际国内旅游市场,归口管理出境旅游事务;
（六）指导旅游业人才教育培训工作,组织指导从业人员技术业务等级评定工作;
（七）参与组织协调旅游安全工作;
（八）受理旅游者的投诉;
（九）市人民政府赋予的其他职责。
各县级市（区）旅游行政主管部门负责其辖区内旅游管理工作。
各有关部门应当按各自的职责协同旅游行政主管部门做好旅游管理工作。
第七条 鼓励和支持国内外企业、事业单位、社会团体和个人依法从事旅游资源开发建设和旅游经营活动。
第八条 各级人民政府应当重视和支持旅游教育事业发展,培养旅游专业人才,提高旅游从业人员的素质和服务技能。
第二章 旅游资源保护与开发建设
第九条 各级人民政府应当采取措施,保护和合理开发利用旅游资源。
任何单位和个人都有保护旅游资源的义务,有对破坏旅游资源行为进行制止、检举、控告的权利。
第十条 各级旅游行政主管部门负责辖区内旅游资源的普查、评定和规划工作。旅游区管理机构负责编制旅游区的旅游资源保护和开发利用规划,按有关规定报经批准后组织实施。
第十一条 旅游区及旅游建设项目的开发建设,应当符合旅游资源保护和开发利用规划,统筹安排,合理布局,协调发展。
第十二条 旅游区、星级饭店和重点旅游项目的规划和建设（包括新建、扩建、改建），应当有市旅游行政主管部门参与论证、审核、验收。
第十三条 旅游区内应当按照规划配套建设旅游基础设施、商业服务网点和安全、卫生设施。其建设应当与旅游区的总体建设相适应,建筑风格与周围环境相协调。
第十四条 开发旅游建设项目必须进行环境影响评价,实行与环境保护协调同步的方针,其废水、废气、固体废弃物等的处理设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。
第十五条 禁止在旅游区建设污染环境、破坏景观和生态的项目;禁止在旅游区从事污染环境、破坏景观和生态的生产经营活动。
第十六条 旅游区管理机构应当按照规划批准的范围,在旅游区设置界线标志。
第十七条 旅游区管理机构应当制定旅游区管理制度,加强对旅游区的管理,维护正常旅游秩序,保持旅游设施完好和清洁卫生,完善服务设施。
第十八条 市旅游行政主管部门根据国家标准,对旅游区(点)的旅游质量等级进行初评和推荐,报请上级旅游行政主管部门评定。
第三章 经营服务管理
第十九条 旅游经营者应当依法经营,提高服务质量,履行规定的或与旅游者约定的服务标准,保护旅游者的人身财产安全。
第二十条 旅行社应当按国家有关规定向市旅游行政主管部门缴纳质量保证金。质量保证金属缴纳的旅行社所有,其使用和管理按国家规定执行。保证金的收支和管理情况,接受财政、审计部门监督。
第二十一条 导游人员必须经国家统一组织的导游资格考试合格,并取得旅游行政主管部门颁发的导游证后,方可从事导游业务。导游人员从事导游工作必须持证上岗、佩戴导游胸卡,按规定职责和标准提供服务。
旅行社不得使用或聘用无导游证书的人员从事导游工作。
第二十二条 旅游经营者必须公开服务项目和收费标准,保证服务质量,不得擅自提高旅游收费标准或者压价竞销。禁止诈取、勒索旅游者的财物和利诱、胁迫旅游者购买商品。
旅游车船经营者必须执行规定的收费标准,不得乱收费或收取回扣，不得擅自改变旅游路线和游览景点。
第二十三条 对饭店实行星级评定制度。星级饭店的评定按照国家有关规定办理。
星级饭店必须按照星级标准提供服务。未被评定星级的饭店,不准使用星级称谓进行经营活动。
第二十四条 旅行社、星级饭店和重要旅游区(点)的收费标准,按照价格管理权限,由物价部门或有关部门制定。
价格调整,应当在新价格执行前三个月向社会公布。
第二十五条 旅游经营者应当配备旅游安全设施,建立安全管理责任制。
第二十六条 旅行社组织旅游,应当为旅游者办理旅游意外保险。
第二十七条 旅游区管理机构应当保证旅游设施的安全可靠,对旅游中可能造成危险的情况应当向旅游者提供明确的警示。
导游人员或旅游组织者在引导旅游者游览过程中,发现有危险情况时,应当采取相应措施,保护旅游者的人身、财产安全。
发生重大旅游安全事故时,导游人员或旅游组织者应当立即向当地人民政府和公安、旅游等有关部门报告,并采取紧急救援措施。
第二十八条 旅游业务广告的内容必须与实际相符。禁止利用虚假广告欺骗旅游者。
第二十九条 旅游从业人员应当遵守职业道德,不得有损害国家利益和人格尊严的行为,禁止利用工作之便收受回扣或额外费用;旅游经营者也不得给予旅游从业人员回扣或额外费用。
第三十条 旅行社、星级饭店等旅游经营者应当按照规定向旅游行政主管部门报送有关统计、财务报表。
第三十一条 旅游行政主管部门和有关部门应当加强对旅游经营服务的监督检查,依法保护旅游者的合法权益。
第三十二条 旅游行政主管部门应当建立旅游投诉制度和投诉受理机构,受理旅游者的投诉。
第四章 旅游者权利与义务
第三十三条 旅游者的合法权益受法律、法规保护,任何单位和个人不得侵犯。
第三十四条 旅游者进行旅游活动,享有下列权利:
（一）了解旅游服务的真实情况,要求旅游经营者提供服务的内容、规格、费用等有关情况;
（二）自主选择旅游经营者及服务方式,自主选择旅游商品或服务;
（三）获得质量保障、价格合理等公平交易条件,拒绝旅游经营者的强制交易行为;
（四）人格尊严、民族风俗习惯得到尊重;
（五）获得人身、财产安全保障;
（六）合法权益受到侵害时,有权获得赔偿;
（七）向有关部门投诉、起诉;
（八）法律、法规规定的其他相关权利。
第三十五条 旅游者进行旅游活动时,应当履行下列义务:
（一）遵守旅游有关法律、法规,尊重社会公德和当地民族风俗习惯;
（二）保护旅游资源、环境,爱护旅游设施;
（三）维护旅游秩序和安全;
（四）法律、法规规定的其他相关义务。
第三十六条 旅游者合法权益受到损害时,可以向旅游行政主管部门或有关组织投诉,要求赔偿,也可以直接向人民法院起诉。被要求赔偿的旅游经营者应当自收到索赔申请之日起十日内作出答复。逾期未作出答复的,依照有关规定处理。
第五章 法律责任
第三十七条 擅自在本市经营旅行社业务的,由市旅游行政主管部门责令停止非法经营,没收违法所得,处以一万元以上二万元以下罚款;情节严重的,处以二万元以上五万元以下罚款。
旅行社超出核定的经营范围从事经营活动的,由旅游行政主管部门责令限期改正;有违法所得的,没收违法所得;逾期不改正的,责令停业整顿十五天至三十天,可处以五千元以上一万元以下罚款;情节严重的,可处以一万元以上二万元以下罚款,并可依法吊销《旅行社业务经营许可证》。
第三十八条 旅行社不按国家有关规定缴纳质量保证金的,由市旅游行政主管部门给予警告或责令停业整顿;情节严重的,吊销其旅行社业务经营许可证,并由工商行政管理部门依法处理。
第三十九条 擅自从事导游业务的,由旅游行政主管部门责令改正,处以一千元以上五千元以下罚款;情节严重的,处以五千元以上三万元以下罚款;有违法所得的,没收违法所得。
导游人员未佩戴导游证的,由旅游行政主管部门责令改正;拒不改正的,处以五百元以下罚款。
第四十条 违反本条例第二十三条第二款规定的,由旅游行政主管部门给予警告,可处以一千元以上二千元以下罚款;情节严重的,可处以二千元以上五千元以下罚款,并可降低或者取消星级。
第四十一条 旅游从业人员利用工作之便收受回扣或者额外费用、旅游经营者给予旅游从业人员回扣或者额外费用的,由旅游行政主管部门按国家有关规定予以处罚。
第四十二条 违反本条例第十四条、第十五条、第二十二条、第二十七条、第二十八条规定的,由有关管理部门依法处理。
第四十三条 当事人对行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第四十四条 旅游管理工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由有关部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第六章 附则
第四十五条 本条例下列用语的含义是:
（一）旅游资源:指能对旅游者产生吸引力,可以为发展旅游业开发利用,并能产生经济效益和社会效益的各种自然资源和人文资源。
（二）旅游区(点):指以旅游资源为基础,供旅游者进行旅游活动的特定区域和景点,包括风景名胜区和森林公园划定的游览区域、旅游观光区、旅游度假区、旅游开发区以及主题公园、高尔夫球场等。
（三）旅游建设项目:指专门为旅游者提供游览、食宿、娱乐等服务的建设项目及旅游基础设施项目。
（四）旅游经营者:指专门或者主要经营旅游业务,直接为旅游者提供单项或多项服务的公民、法人和其他组织。
（五）导游人员:指为旅游者(包括旅游团队)组织安排旅行和游览事项,提供向导、讲解和旅途服务的人员。
第四十六条 本条例自公布之日起施行。
