上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知
江西省上饶市人民政府办公室
上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知
饶府办发〔2008〕6号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门：
为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理，确保基金收支平衡，保障参保居民基本医疗待遇，根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神，结合我市实际，特制定本办法。
第一条 结算原则
（一）城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合，坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。
（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。
第二条 基金支付范围
（一）门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构（含定点卫生服务机构）和定点零售药店发生的门诊及购药费用，也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。
（二）统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。
第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算
参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药，门诊家庭补偿金不足的，由参保居民现金支付。
第四条 参保居民住院医疗费用结算
（一）参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制，参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。
（二）需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见，开具住院卡，三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。
（三）参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗，出院时在首诊定点医疗机构结算。
（四）统筹基金最高补偿限额为3万元（以进入统筹范围内的实际医疗费用为准）。
年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准：
医疗费用
一级医院
（含社区医疗机构）
二级
医院
三级
医院
市外
起付线-3万元
70%
65%
60%
50%
（五）住院医疗费用起付标准如下：
住院次数
一级医院
（含社区医疗机构）
二级医院
三级医院
第一次
150
350
550
第二次
120
280
440
第三次及以后
90
210
330
癌症放化疗年度内只收一次起付线。
（六）门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。
（七）跨年度连续住院的医疗费用，当年度费用结算截止至当年度最后一天，跨年度的费用列入下一年度费用结算，不再付起付线。
（八）连续参保5年以上的人员，补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例为10%。
第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算
（一）市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议，科主任同意，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》，院长签批后直接转诊转院。
市外转诊转院，由首诊医院提出意见，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。
（三）转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院，市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。
（四）按政策规定办理了转诊转院手续的，医疗费由患者个人先行垫付，待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，于10日内送首诊医疗机构初审，首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。
第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算
参保居民外出时，突发疾病需就地就医的，出院后10日内，凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，送医疗保险经办机构审核报销。
第七条 特殊慢性病门诊费用结算
享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民，持特殊慢性病证、IC卡、病历本，到定点住院医疗机构使用IC卡记账，先使用门诊家庭补偿金金额，门诊家庭补偿金用完后，由统筹金支付50%，在定点医院直接结算，并实行特殊慢性病年度最高限额管理（以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准），并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下：
特 殊 慢 性 病 种
统筹基金
支付(%)
限额
（元/年）
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
及肾移植抗排斥治疗
50％
4000
恶性肿瘤
50％
2000
精神病
50％
1000
慢性再生障碍性贫血
50％
1000
三级高血压
50％
1500
系统性红斑狼疮
50％
1500
结核病需要全程化疗的
50％
1000
帕金森氏综合症
50％
1000
糖尿病合并症
50％
1500
第八条 未成年人风险补偿
（一）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后，再办理补偿金领取手续。
（二）未成年人在校内发生的意外伤害，应由自己承担的门诊、住院医疗费用，按50%的比例予以补偿，年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料，到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。
第九条 异地安置居民医疗费用结算
长期（一年以上）居住在外地，户口未迁出，男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民，可以申请办理异地安置医疗资格。办理时，应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续，并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。
异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵，不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数，基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。
第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用，应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。
第十一条 统筹基金支付范围
（一）定点医院住院医疗费用；
（二）按规定办理了转诊转院手续的医疗费用；
（三）九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用；
（四）急诊住院费用；
（五）与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用；
（六）符合国家计划生育政策的分娩医疗费用；
（七）异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用；
（八）符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。
第十二条 统筹基金不予补偿的费用。
（一）《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》以外的费用；
（二）工伤医疗费用；
（三）未办理相关手续的住院医疗费用；
（四）交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用；
（五）参保居民中断缴费期间发生的费用；
（六）补缴和等待期间的医疗费用；
（七）出国出境期间发生的医疗费用；
（八）医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。
第十三条 门诊家庭补偿金结算
（一）定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。
（二）定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算，其余5%留作年终经考核后视情况拨付。
（三）定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前（附处方的复式联）向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额，医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。
第十四条 统筹基金结算
（一）年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额，在留足门诊家庭补偿金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。
（二）统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金，3%为风险基金，剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。
（三）所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金，视年终考核情况拨付各定点医疗机构。
月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付，20%待年终决算时拨付。
（四）根据定点医疗机构级别不同，核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付，低于限额的按照实际统筹支付额拨付。
(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。
（六）特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。
（七）年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付：
1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时，拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的，节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例，分别拨付给定点医疗机构，剩下20%滚存。
2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时，按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。
第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。
二○○八年五月二十九日
关于我省整顿成品油市场的实施意见
陕西省人民政府
关于我省整顿成品油市场的实施意见
陕西省人民政府
为了适应原油、成品油流通体制改革的要求，理顺成品油市场的销售渠道，规范经营行为，减少流通环节，保护消费者利益，建立和维护成品油流通市场的正常秩序，根据《国务院批转国家计委、国家经贸委关于改革原油、成品油流通体制意见的通知》（国发「1994」21号）和
国家经贸委、国家工商行政管理局《关于印发〈整顿成品油市场的实施办法〉的通知》（国经贸运「1994」332号）精神，现结合我省实际，提出整顿成品油市场的实施意见如下：
一、成品油包括汽油、柴油、灯用煤油、航空煤油、石脑油和燃料油，必须加强宏观调控，改革流通体制。对目前存在的油品资源分散，多头经营，价格失控，市场混乱的状况必须进行整顿。
成品油市场整顿的范围主要是：全省范围内所有从事成品油经营业务的批发企业、加油站和零售网点以及有成品油进口经营权的外贸企业。
二、为全面搞好清理整顿，全省范围内所有成品油经营单位，必须在1994年9月底以前，按隶属关系向成品油市场整顿领导小组报告其资金、设施、人员及经营状况等基本情况。成品油市场整顿领导小组对具有成品油经营业务的企业进行清查列册。1994年10月至12月，由
成品油市场整顿领导小组负责，组织对经营成品油业务的单位进行审查，并按规定进行清理整顿。
三、成品油经营企业的经营资格要重新审查核定。对现有成品油批发企业和成品油进口经营企业，按企业原隶属关系，分别由省、地（市）、县成品油市场整顿领导小组负责组织对其进行审查清理，重新核定其经营资格。省、地也可以委托地（市）、县成品油市场整顿领导小组根据《
陕西省成品油市场管理暂行规定》中所列的条件进行审查清理。经审查后重新认定成品油经营单位的经营资格。凡符合规定条件的，由原登记的工商行政管理机关予以重新登记；不完全符合或不符合规定条件的，办理变更登记注销登记。现有的加油站（含已登记注册的外商投资加油站）经
自查符合条件的，报主管的成品油市场整顿领导小组审查批准后，，由工商行政管理部门重新核定成品油零售经营范围。
对需要经过整改才能达到成品油经营条件的单位，要区别情况限期整改。经整改仍达不到标准的，由工商行政管理机关依法变更经营范围或注销营业执照。
凡申请新成立成品油经营企业，须按规定条件，经县级以上经济贸易行政主管部门会同工商行政管理部门等有关部门审查批准后，由工商行政管理部门发给营业执照。
为了合理布局成品油经营网点，县与县交界处成品油网点的建设，要报地市经济贸易行政主管部门审批；地市交界和省际间成品油网点的建设，要报省经贸委审批。
按国家规定，军队、武警的成品油经营单位的清理整顿工作，由解放军总后勤部和武警总队组织进行。
四、在重新审查登记和全面清理整顿的基础上，全省将于1995年1季度对成品油整顿工作进行检查验收。检查验收工作自下而上，逐级分步进行。首先，要以县为单位，组织力量进行自查；然后，地市要组织各县相互进行检查，或者统一抽调力量深入各县进行检查；最后，由省组
织地市相互检查和抽调力量重点抽查。
五、检查验收的标准：一是按照国家和我省规定，对所有成品油经营企业全面进行了清理整顿；二是对审查清理后取得经营资格的企业，由原发照机关办理了重新登记；对不符合条件和无证经营者已予注销和取缔。三是资源配置落实，价格到位。四是遗留问题基本得到处理和解决。五
是各种制度建立健全，计量、质量、安全监督机构健全并定期进行工作监督。
六、成品油整顿工作结束后，工商行政、物价、技术（质量）监督部门要深入进行经常性的监督管理。炼油厂和所有经营企业，必须自觉遵守国家的法规和政策，严格执行国家规定的质量标准和价格、不合格的成品油不准出厂和出售，如发现掺假伪冒、以劣充优、短斤少两，坑骗用户
和偷税漏税的，要严肃查处，没收非法所得并予以处罚。情节严重的吊销其营业执照，触犯刑律的交由司法部门处理。
七、加强对成品油市场整顿工作的组织和领导。成品油市场整顿工作，在各级政府的领导下，由各级经济贸易行政主管部门负责，会同工商行政、技术监督、公安、物价、税务等有关部门组织实施。
八、为了加强对成品油市场的经常管理，并使当前的清理整顿工作做到有章可循，我们制订了《陕西省成品油市场管理暂行规定》，拟请予以转发，作为当前清理整顿和今后加强管理的规范依据。
陕西省成品油市场管理暂行规定
第一章 总则
第一条 为了改革成品油的流通体制，理顺销售渠道，规范经营行为，减少流通环节，保护消费者利益，维护正常的市场秩序，根据国家有关政策、法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条 本规定所称成品油，包括汽油、柴油、灯用煤油、航空煤油、石脑油和燃料油。
第三条 凡在本省行政区域内从事成品油经营业务的批发企业、加油站和零售网点，有成品油进口经营权的外贸企业，以及其他取得成品油合法经营资格的企业，均应遵守本规定。
第四条 凡不符合本规定所列成品油批发、零售条件的企业和单位，一律予以取缔。
第二章 成品油的合理配置
第五条 本省成品油的总资源，包括省内所有炼油厂生产的成品油、进口的成品油和外商投资企业生产的成品油在省内销售的部分，一律实行全省成品油计划导向配置。
第六条 在本省境内油田、炼油厂的销售机构，作为成品油销售的两个辅助渠道，要严格按照统一政策、统一价格、统一调拨、统一质量标准的原则，从事经营销售活动。
第七条 凡享受出厂价直供的铁路、交通、民航．军队后勤、石油、外贸出口等用油大户，要严格按照国家确定的使用范围，只能自用，不准对外销售，如有违犯，由省计划、经济贸易行政主管部门建议国家主管部门扣减分配计划或取消直供资格，并视情节轻重，由行政执法部门按照
有关规定予以处罚。
第八条 原油、成品油资源配置计划必须严格执行。对拒不执行国家资源配置计划的，由主管部门予以严肃处理，成品油生产企业，必须保证油品质量，不合格油品不准出厂，经营单位和个人不准经销。劣质油品进入市场交易，由工商行政管理部门没收油品和非法所得，并依法予以处
罚。
第九条 凡未纳入国家资源统一配置的土炼油厂（炉），一律予以取缔。
第三章 成品油批发经营管理
第十条 成品油批发单位，必须符合下列条件，方可准许从事成品油批发业务：
一、具有经营成品油的管理能力。有健全的组织机构和符合中国石化总公司销售公司颁布的《石油库管理制度》所要求的各项规定。
二、具有与经营规模相适应的技术力量。油品储运、供销作业及其它工作人员，必须具备石油商品、专业技术和安全消防知识，专业技术岗位人员应有合格的专业技术上岗证书。
三、必须具有与经营规模相适应的资金保证，其标准为：流动资金＝油库合理储存量×成品油进价。
四、有符合国家设计规范要求的储运设施，油库储存能力要与经营规模基本相适应。
1、有符合国家设计规范的油库（储油量在500立方米以上），储油罐必须经省技术监督部门或授予有大容器检查权的单位进行容积鉴定；
2、有接卸和输转成品油的泵房、管线；
3、有接卸成品油的铁路专用线或与经营规模相适应的成品油运输专用油罐汽车；
4、有符合设计规范要求的消防设施和按规定布局的消防器材；
五、有符合规定的标准加油站。其设计标准要符合国家技术监督局、建设部联合颁布的《小型石油库及汽车加油站设计规范》的要求。
第十一条 凡符合第十条规定条件的批发经营单位，其经销的成品油都要纳入全省成品油资源统一配置，接受所在地石油公司业务指导。
凡不符合成品油经营规定条件的，不按省成品油资源配置渠道组织进货的，搞各种假联营的，一律注销其营业执照，不准从事成品油批发业务。
第十二条 各级党、政、军机关一律不准从事成品油的批发和零售业务。这些机关现有的成品油经营单位必须按照国家有关规定，同原单位彻底脱钩，经整顿符合条件的，方可经营。
第十三条 加油站和零售网点，不准从事成品油的批发业务。
第四章 加站和零售网点管理
第十四条 加油站和零售网点，符合下列条件的，方可经营成品油零售业务：
一、加油站的建设，符合国家技术监督局、建设部联合颁发的《小型石油库及汽车加油站设计规范》中的有关要求。
二、加油站的零售网点的管理，符合中国石化总公司销售公司颁布的《加油站管理制度》的中的要求。
三、加油站和零售网点的供销作业人员，必须具备一定的石油商品知识和安全知识。
四、加油站的储油罐，必须经技术监督部门鉴定，并有鉴定的容积表。
五、加油站和零售网点的加油机、磅秤等计量工具，必须经技术监督部门鉴定和校验。
六、加油站和零售网点，必须符合安全消防有关规定，配备足够的消防器材。
第十五条 凡符合条件的加油站和零售网点，所需成品油资源由所在地石油公司统一配置供应，并逐步实行代销制。
第十六条 成品油生产企业自建或联建的加油站和零售网点，符合成品油零售企业条件的，油源也可以由成品油生产企业直接提供，但要纳入所在地石油公司统一资源配置。
第十七条 省石油总公司系统的加油站，统一悬挂“中国石化”火炬标志。作为石油公司代销点的加油站，经所在地石油公司同意，也可悬挂“中国石化”火炬标志。
第五章 外贸、外资企业经营成品油业务管理
第十八条 经外经贸部批准享有成品油外贸经营权的企业，方可从事成品油进口和代理业务。未经外经贸部重新批准的外贸企业，不得从事成品油进口和代理业务。有成品油经营权的外贸企业，严格禁止采取代理方式从事成品油批发业务。
第十九条 外商投资企业按有关政策进口的成品油，只限于自用，严禁在本省境内市场销售。现有的外商投资加油设施经整顿合格的除外。
第二十条 外商投资的石化企业所生产的成品油，除合同已有规定者外，未经国家批准，不准直接在国内销售。任何外商投资企业，未经外经贸部批准，不得在国内从事成品油的批发、零售业务。
第二十一条 来料加工的成品油及保税区的成品油，未按规定办理正式进口手续的，不得在省内销售。
第六章 成品油的价格和税收管理
第二十二条 成品油生产企业要严格执行国家规定的出厂价格，不准以任何方式价外加价和变相涨价。
第二十三条 成品油批发经营单位和加油站、零售网点，要严格执行物价部门核定的价格，不准以任何方式、名目搞价外加价或变相加价。所有加油站和零售企业要按规定挂牌销售。不按规定价格销售的，主管部门予以停止供油，并追究企业领导人责任，其非法所得全部没收上缴财政
。
第二十四条 税务部门要严格税收征管，凡经营成品油业务，一律不准减免税，不准实行包税制。
第七章 附则
第二十五条 本规定应用中的具体问题，由省经济贸易行政主管部门负责解释。
第二十六条 本规定自发布之日起施行。
1994年9月10日
